称谓 *
先生 女士 女士
全名 *
如在官方的居住登记信息中列出的 *
电话号码 *
残疾人/公民身份证号码（已提交） *
残疾的分类 *
视力障碍
听力障碍或沟通障碍
运动或身体上的残疾
精神或行为障碍
智力障碍
学习障碍
自闭症
状态 *
未婚
已婚
丧偶
离异
分居
其他
职业 *
月收入 *
可供联系的参考人员 *
电话号码/推荐人 *
政府福利申请状态 *
未收到老年人补贴
已收到残疾津贴
获得艾滋病患者的生活补助金
搬迁到新的居住地
申请生活补助 *
本人领取现金
通过授权人收取现金
转账至指定账户，以确保资金到账
转账至指定代理人账户
我确认所有要求均已满足。 *
“本人声明，本人具备所有资格，上述陈述完全属实。如果本人提交的声明和相关文件存在虚假信息，本人同意承担相应的法律责任。”
我同意将我的个人信息用于计算机系统内的使用。 *
“本人同意将个人信息提供给地方政府促进办公室的计算机系统，并同意将信息与政府的中央登记数据库进行比对。”
请附上以下文件：
（1）身份证或其他带有照片的证件
(2) 户籍证明
(3) 银行存款账户记录
(4) 授权书，以及授权人和被授权人的身份证
(5) 残疾人证
附件文件大小不得超过 10MB，且必须是图片或 PDF 格式。
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